MEDIATHEQUE JARDINIERE MOBILE

FICHE EMPRUNTEUR

Identification de l’emprunteur * :

Nom / Prénom
Adresse
Code postal / Ville
Tél domicile
Tél portable
Tél professionnel
Fax
Courriel
Organisme / jardin
Pièce d’Identité
Caution Montant 50 €	Chèque N° Banque

Adhérent : Utilisateur q jardinier Membre q Jardin Membre q

(Préciser le nom du jardin) …………………………………………………………………………………………………

L’emprunteur déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur ci-joint, remis ce jour en main propre et s’engage à s’y conformer.

Fait à Lyon, le ……………………………………………………………………………

Signature :

* Conformément à la loi 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, tout emprunteur a accès aux informations nominatives le concernant et qui font l’objet d’un traitement automatisé destiné à l’emprunt des documents et de l’outilthèque.